慢性病防治

治疗癌痛:走出误区
日期:2012年05月17日           来源:北京中日友好医院
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    疼痛是最常见的癌症相关症状之一,也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生于癌症的各个阶段,影响患者的治疗及生活质量。在新诊断的癌症患者中大约有四分之一出现疼痛,正在接受治疗的患者有二分之一伴有疼痛,进展期患者大约四分之三伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分。对于晚期癌症患者,控制癌痛已经成为患者实质性的主要治疗。
  癌痛镇痛原则 世界卫生组织确立的三阶梯镇痛原则是被广泛接受的癌痛治疗指南,建议按照癌痛的程度选择不同类型的镇痛药物:轻度癌痛用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药,中度癌痛应用“弱阿片类药物”,重度癌痛使用“强阿片类药物”,并且按照患者情况酌情使用各类辅助药物。但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。癌痛镇痛原则包括以下几个方面:①口服给药,能口服的尽量口服。②按时给药,这是相对于按需给药来说的。应该按照药物体内代谢的规律制订给药方案,尽量保持稳定的血药浓度。③按阶梯给药。第一阶梯:非阿片类药物,多为非甾体抗炎药,对轻度疼痛疗效肯定,并可增强二、三阶梯药物的效果,有封顶效应。第二阶梯:弱阿片类药物,有很多弱阿片类NSAID药物的复合剂,有封顶效应。第三阶梯:强阿片类,以吗啡为代表,无封顶效应。临床上根据疼痛的轻、中、重度分别用一、二、三阶梯药物,但阶梯给药是人为划分的,不宜过分拘泥,目前有弱化二阶梯药物的趋势。④用药个体化。应考虑到患者的年龄、肝脏功能、胃肠道吸收情况,还应考虑到每个患者对药物的反应和耐受性不同,因此疗效和副反应也会有差别。⑤注意具体细节。临床上应注意细致观察镇痛效果和不良反应,并对不良反应进行正确处理。 癌痛的评估 临床上,多采用视觉模拟评分法对癌痛进行评估,0分为无痛,1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~9分为重度疼痛,10分为有生以来感受到的最大程度疼痛。临床上常以疼痛是否影响夜间睡眠来区分轻、中度疼痛,若疼痛导致彻夜难眠则表示重度疼痛。
  疼痛治疗应该按照不同患者及疾病阶段达到如下目标:首先以疼痛不影响睡眠(即增加无痛睡眠时间)为目标,其次以在白天安静时无疼痛(即解除休息时疼痛)为目标,最后以站立、活动时无疼痛(解除站立或活动时疼痛)为目标。控制疼痛的标准:疼痛强度<3分或达到0分,24小时疼痛爆发次数<3,24小时内需要解救药物次数<3,镇痛药物剂量滴定时间最好在2~3天以内。 阿片类药物治疗 阿片类药物是最古老的止痛药,作用于大脑和脊髓,具有很强的止痛作用,长期用药无器官毒性作用,纯受体激动剂无封顶效应。阿片类药物不存在最大剂量和最佳剂量问题,就每个个体而言,最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的。根据Edmonton(埃德蒙顿)系统分类法,大剂量口服吗啡的标准为:一般剂量<300毫克/天,大剂量300~599毫克/天,超大剂量>600毫克/天。羟考酮是一种强效阿片类镇痛药,是阿片生物碱蒂巴因(二甲氢吗啡)的衍生物,对m和k阿片受体同时具有亲和力,镇痛强度为吗啡的1.5~2.0倍,作用于m受体,对躯体痛有显著疗效;作用于k受体,对内脏痛、神经病理性疼痛有显著疗效。羟考酮同样具阿片类药物特有的副作用,但恶心、幻觉及瘙痒较吗啡略少。过量、长期使用吗啡可致痛觉过敏,痛觉过敏的对策包括降低剂量、换药和使用纳洛酮、氯胺酮、氟哌啶醇或利多卡因等。
  阿片类药物10大用药误区
  误区一:使用非阿片类药更安全 事实上,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的患者,使用阿片类药更安全,长期用药无肝、肾等器官毒性作用。对长期服用非甾体抗炎药的患者,随着用药时间的延长,出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也会增加。对于非甾体抗炎药剂量达到限量时,如果疼痛仍不能满意控制,应当选用阿片类药物镇痛。
  误区二:疼痛剧烈时才用止痛药 事实上,及时、按时用止痛药更安全有效,而且所需的止痛药强度和剂量也较低。长期得不到有效止痛治疗的癌症患者,容易出现因疼痛导致的“中枢敏化”,进而演变为神经病理性疼痛,最终发展为难治性疼痛。
  误区三:止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛,改善患者的生活质量,其最低要求是让患者达到无痛睡眠,更高要求是让患者达到无痛休息和无痛活动,以真正实现改善生活质量的目的。
  误区四:用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应时,应立即停药 临床上,除便秘副作用外,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物引起的呕吐、镇静不良反应一般出现在用药最初几天,数日后症状多自行消失。对阿片类药物不良反应进行积极预防性治疗,多可减轻或避免发生。
  误区五:终末期癌症患者才能用最大耐受剂量的阿片类止痛药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大,无封顶效应,如果病情恶化及疼痛加剧,可通过增加剂量提高止痛效果。对任何重度疼痛患者,无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短,只要止痛治疗需要,都可以使用最大耐受量阿片类药物,以达理想缓解疼痛的目的。
  误区六:阿片类药物如果广泛使用,必然造成滥用 积极推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则,合理使用阿片类止痛药,不仅使广大癌痛患者得到理想止痛治疗,也可避免或减少阿片类药物滥用的危险。事实上,世界卫生组织自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来,全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨,并未增加阿片类药物滥用的危险。
  误区七:一旦使用阿片类药,就可能终身需要用药 事实上,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后,随时可安全停用阿片类止痛药。吗啡日用量在30~60毫克时,突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药,应逐渐减量停药,在最初两天内减量25%~50%,此后两天减量25%,直至日用量减至30~60毫克时停药。减量时,观察患者的疼痛情况,有无腹泻等激动症状,如果疼痛评分>3~4分,或有戒断症状时,应缓慢减量。
  误区八:肺癌患者不能用阿片类药物 事实上,肺癌疼痛患者可以安全有效地使用阿片类止痛药。阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用,一般仅发生在过量用药,尤其是血药峰值浓度快速上升情况下(如静脉大剂量给药),或药物蓄积中毒(如肾功不全)时。癌痛患者合理用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是:疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂,癌痛患者长期用阿片药,很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受。
  误区九:麻醉药品管理麻烦,品种越少越好 事实上,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物,其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药。
  误区十:用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 这种认识是错误的。根据癌痛病情使用阿片类止痛药,不仅能有效控制疼痛,且能降低因剧痛导致死亡的危险,提高生活质量,有效延长患者的生存期。研究显示,癌症患者主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关。全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%。积极进行止痛治疗,可减少因疼痛而致死的危险性,起到间接延长生命的作用。
  总之,90%的患者采用世界卫生组织三阶梯治疗方案能够获得良好的疼痛缓解。在剩余的患者中,至少三分之二能够通过神经阻滞、神经毁损、神经刺激和鞘内给药等有创镇痛方法获得满意的疼痛缓解。如今,癌痛已经成了一个国际性的健康问题,为了癌痛患者的健康,我们疼痛科医生应不断探寻治疗癌痛的新方法。 专家小档案 樊碧发,主任医师、教授、博士生导师。现任卫生部中日友好医院疼痛科主任、全国疼痛诊疗研究中心主任、美国纽约州立大学客座教授、中华医学会疼痛学分会主任委员、中国医师协会神经调控专业委员会副主任委员、中国医师协会疼痛医师专业委员会副主任委员、北京医学会疼痛学专业委员会名誉主任委员、《中国疼痛医学杂志》常务副主编。发表有关临床疼痛学的论文80余篇,主参编专业书籍9部。从事疼痛诊疗工作20余年。主攻方向:慢性、顽固性疼痛,神经痛,癌性疼痛的神经调控与微创介入治疗。

 
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